APPLICATION ESTA

You are here:
Home /
APPLICATION ESTA

ESTA Application Form

・アメリカへビザ免除プログラムを利用して渡航される方は、全員ESTA申請による電子渡航認証の取得が必要です。
・同行の渡航者は各自申請する必要があります。子供や幼児も個人のESTA（エスタ）認証が必要です。
・必ず入力内容に不備がないのを確認し、ESTAお申し込み下さい。申請後一切情報変更はできません。
・内容修正の場合は再度申請・審査費用のお支払いの上、再度申請が必須となります。
・申請情報入力間違えの場合、渡航の保証はされません。必ずパスポートに記載されている情報を記載下さい。

Applicant Information
姓(半角英字)
名前(半角英字)
その他名前の有無	ありますありません
その他の姓名	2つ目のお名前を所有している場合は記入してください。 2つ目のお名前がない場合は選択肢をいいえに戻してください。
両親の姓名(英字) 両親の姓名をを半角英数字で入力してください。	片親または両親の氏名が不明な場合は、それぞれUNKNOWNと入力もしくはUNKNOWNボタンから設定して下さい。両親1の姓 : 　不明両親1の名前 : 不明両親2の姓 : 不明両親2の名前 : 不明
Eメールアドレス
メールアドレス(確認用)
生年月日(月/日/年)
性別	男性女性
国籍
出生国
居住国
出生都市	出生した都市を英字で入力して下さい。不明
電話番号	タイプ: 国番号: 電話番号:
Passport Information
パスポート番号
パスポート発行日(月/日/年)
パスポート有効期限(月/日/年)
他の国に市民権を所有しています？	はいいいえ
その他の市民権	その他国のパスポート番号:
渡航情報
緊急連絡先を登録しますか？	はいいいえ
緊急連絡先情報	姓（英文）: 名前（英文）: 国番号電話番号メールアドレス:
米国への渡航は第三国へ向かうための乗り継ぎですか？	はいいいえ
滞在先の英文住所、電話番号はわかりますか？	はいいいえ、英字住所の詳細不明
滞在先情報	英語での記入が必要です。滞在予定先のホテルや親せきの家の名前、住所、電話番号(例：ホテル名) 不明な個所はUNKNOWNと入力もしくは空欄にして下さい。滞在先名(英字)：住所(英字)1：住所(英字)2 都市(英字)：州を選択：電話番号:
現在雇用されているか、以前に雇用されていましたか？	はいいいえ
雇用情報	英語での記入が必要です。半角英数字で入力を行ってください。英語表記が不明な場合はUNKNOWNと入力するか空欄にしてください。雇用者(会社)名: 町名番地：市区町村都道府県州: 国:

質問事項

住所情報　英語記載必要

姓	（例：YAMADA)
名前	（例：TAROU)
国
郵便番号	(例:123-0000)
都道府県	(例:Tokyo)
市区町村名	(例:Sibuyaku)
町名・番地	(例:shibuya1-2-3)

権利の放棄
私は、ESTAで取得した渡航認証の期間中、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムでの入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄する旨の説明を読み、了解しました。上記の権利放棄に加え、ビザ免除プログラムに基づく米国への入国の条件として、私は、米国に到着時の審査において、生体認証識別（指紋や写真など）を提出することにより、米国税関国境警備局審査官の入国に関「する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について異議を申し立てる権利を放棄することが再確認されるものであることに同意します。

証明 : 私、申請者(代行者、申請書を提出する第三者)は、本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み、または代読してもらい、本申請書のすべての質問事項および記載事項を理解したことを証明します。本申請書で記述した回答および内容は、私の知る限り、また信じる限りにおいて真実てあり、正確なも のです。
申請者の代行者として申請書を提出する第三者として、私は、本申請書に名前が記載された人（申請者）に本申請書のすべての質問事項および記載事項を読み上げたことを証明します。私は、さらに、申請者が本申請書のすべての質問事項および記載内容を読み、または代読してもらい、理解し、また、米国税関国境警備局審査官の入国に関する決定に対して審査または不服申立を行う、あるいは亡命の申請事由を除き、ビザ免除プログラムによる入国申請から生じる除外措置について、異議を唱える権利を放棄することを証明していることを証明します。本申請書で記述した回答および内容は、申請者の知る限り、また信じる限りにおいて真実、かつ正確なものです。 *

The Electronic System for Travel Authorization performs checks against law enforcement databases. All travelers seeking admission to the United States under the Visa Waiver Program are required to obtain an electronic travel authorization using this system prior to being granted boarding.

If your electronic travel authorization application is approved, it establishes that you are eligible to travel, but does not establish that you are admissible to the United States under the Visa Waiver Program. Upon arrival to the United States, you will be inspected by a U.S. Customs and Border Protection Officer at a port of entry who may determine that you are inadmissible under the Visa Waiver Program or for any reason under United States law.

A determination that you are not eligible for electronic travel authorization does not preclude you from applying for a visa to travel to the United States.
All information provided by you, or on your behalf by a designated third party, must be true and correct. An electronic travel authorization may be revoked at any time and for any reason, such as new information influencing eligibility. You may be subject to administrative or criminal penalties if you knowingly and willfully make a materially false, fictitious, or fraudulent statement or representation in an electronic travel authorization application submitted by you or on your behalf.

WARNING: If upon application for admission to the United States at a port of entry you are admitted under the Visa Waiver Program (VWP) by a US Customs and Border Protection Officer, you may not accept unauthorized employment; or attend school; or represent the foreign information media during your visit under the program. You may not apply for: 1) a change of nonimmigrant status, 2) an extension of stay, or 3) adjustment of status to temporary or permanent resident, unless eligible under section 245(c)(4) of the Immigration and Nationality Act. Violation of these terms will subject you to REMOVAL.
The Travel Promotion Act of 2009 On March 4, 2010, President Obama signed into law the Travel Promotion Act (TPA) of 2009, Pub. L. No. 111-145. Applicants may save the application data and return to the application at a later date to enter the payment information. However, the application will not be submitted for processing until all payment information is completed. The cost of processing an authorization by our services is ￥7,400. WARNING: The administrative fee will be collected by credit card. It is crucial that all applicants enter their ESTA and credit card information accurately. If information is entered incorrectly, the applicant may be charged additional fees to reapply. Updates to an application will not accrue additional fees. Applicants who do not complete the payment process will not receive authorization to travel to the United States and will not be allowed to board any aircraft or vessel destined for the United States. If an applicant stops payment of the fee, his or her authorization to travel to the United States will be revoked. CBP is not responsible for additional fees that may be charged by the applicant’s credit card company for the transaction. By pressing the button in the application process, applicants agree not to dispute any administrative fee charged by CBP for the use of the ESTA system, and further acknowledge that there are no refunds.

ESTA VISIT USAにてESTA申請情報を提出するにはESTAに関する規定・ESTA VISIT USAの利用規約とESTA VISIT USAでの申請料金などに同意する必要が御座います。

私は米国合衆国渡航に際し取得するESTAの申請書・質問・ESTA申請に関する説明を全て読んだもしくは代読、および本申請書の質問と説明を全て理解したことを誓います。本申請書で提供した回答と情報は、私が知り得るまた信じる限りでは、全て真実且つ正確であることを誓います。この項目をチェックすることで、ETSAに関する規定とESTA VISIT USAでの申請料金とご利用規約条項をご確認のうえ同意したものとみなします。

1) 身体的あるいは精神的な障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下に挙げる疾病のいずれかに罹患していますか？・軟性下疳・りん病・鼠径部肉芽腫・感染性らい病・性病性リンパ肉芽腫・感染性梅毒・活動性結核症下記に該当する場合、「いいえ」と答えてください。 (a) 現在、身体的または精神的障害を患っていません。 (c) 現在または過去に、身体的または精神的障害を患い、その障害に関連する行動がありますが、その行動は自分または他の人の財物、安全または福利を脅かしたことはなく、過去に脅かした行動もなく、現在そして今後も脅かすことはありません。 (d) 身体的または精神的障害を患ったことがあり、その障害に関連して他の人の財物、安全または福利を脅かした行動がありましたが、その行動は再発しそうにありません。麻薬常習者または麻薬中毒者「Yes」を選択ください。米国法に基づき、麻薬常習者または麻薬中毒者と判断された人は、入国を認められない可能性があります。	はいいいえ
2)他者あるいは政府当局に対する重大な器物破損または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり有罪判決を受けたりしたことがありますか？	はいいいえ
3)違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか？	はいいいえ
4)テロ行為、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与するつもりですか？あるいはこれまでに関与したことがありますか？	はいいいえ
5)自らあるいは他者が米国査証を入手したり米国に入国したりするために、これまで詐欺を行ったり、自身あるいは他者を偽ったりしたことがありますか？	はいいいえ
6)米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか? 「はい」の場合: いつ : (例:2008) If yes: when どこで:(例:JAPAN)	はいいいえ
7)現在米国においてを求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか？	はいいいえ
8) 米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか？	はいいいえ
9):2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか？	はあいいいえ