APPLICATION ESTA

ESTA Application Form

・アメリカへビザ免除プログラムを利用して渡航される方は、全員ESTA申請による電子渡航認証の取得が必要です。 ・同行の渡航者は各自申請する必要があります。子供や幼児も個人のESTA（エスタ）認証が必要です。 ・必ず入力内容に不備がないのを確認し、ESTAお申し込み下さい。申請後一切情報変更はできません。 ・内容修正の場合は再度申請・審査費用のお支払いの上、再度申請が必須となります。 ・申請情報入力間違えの場合、渡航の保証はされません。必ずパスポートに記載されている情報を記載下さい。
Applicant Information
片親または両親の氏名が不明な場合は、それぞれUNKNOWNと入力もしくはUNKNOWNボタンから設定して下さい。 両親1の姓 : 不明 両親1の名前 : 不明 両親2の姓 : 不明 両親2の名前 : 不明
Eメールアドレス
メールアドレス(確認用)
出生した都市を英字で入力して下さい。 不明
タイプ: 国番号: 電話番号:
Passport Information
   
渡航情報
   
   
   

質問事項

1) 身体的あるいは精神的な障害があるか、薬物乱用者あるいは中毒者であるか、現在以下に挙げる疾病のいずれかに罹患していますか？ ・軟性下疳 ・りん病 ・鼠径部肉芽腫 ・感染性らい病 ・性病性リンパ肉芽腫 ・感染性梅毒 ・活動性結核症 下記に該当する場合、「いいえ」と答えてください。 (a) 現在、身体的または精神的障害を患っていません。 (c) 現在または過去に、身体的または精神的障害を患い、その障害に関連する行動がありますが、その行動は自分または他の人の財物、安全または福利を脅かしたことはなく、過去に脅かした行動もなく、現在そして今後も脅かすことはありません。 (d) 身体的または精神的障害を患ったことがあり、その障害に関連して他の人の財物、安全または福利を脅かした行動がありましたが、その行動は再発しそうにありません。 麻薬常習者または麻薬中毒者 「Yes」を選択ください。米国法に基づき、麻薬常習者または麻薬中毒者と判断された人は、入国を認められない可能性があります 。
2)他者あるいは政府当局に対する重大な器物破損または傷害行為を招いた犯罪で逮捕されたり有罪判決を受けたりしたことがありますか？
3)違法薬物の所持、使用、流通に関連した法律に違反したことがありますか？
4)テロ行為、スパイ活動、破壊工作、大量虐殺に関与するつもりですか？あるいはこれまでに関与したことがありますか？
5)自らあるいは他者が米国査証を入手したり米国に入国したりするために、これまで詐欺を行ったり、自身あるいは他者を偽ったりしたことがありますか？
6)米国のビザまたは米国入国を拒否されたことがありますか。または、発行された米国ビザを取り消されたことがありますか? 「はい」の場合: いつ : (例:2008)
7)現在米国においてを求めているか、以前に米国政府の事前許可を受けずに米国で雇用されたことがありますか？
8) 米国政府により承認された期間を超えて米国内に滞在したことがありますか？
9):2011年3月1日以降、イラク、シリア、イランまたはスーダンに渡航あるいは滞在したことはありますか？

住所情報　英語記載必要

（例：YAMADA)
（例：TAROU)
(例:123-0000)
(例:Tokyo)
(例:Sibuyaku)
(例:shibuya1-2-3)
ESTA VISIT USAにてESTA申請情報を提出するにはESTAに関する規定・ESTA VISIT USAの利用規約とESTA VISIT USAでの申請料金などに同意する必要が御座います。
私は米国合衆国渡航に際し取得するESTAの申請書・質問・ESTA申請に関する説明を全て読んだもしくは代読、および本申請書の質問と説明を全て理解したことを誓います。本申請書で提供した回答と情報は、私が知り得るまた信じる限りでは、全て真実且つ正確であることを誓います。この項目をチェックすることで、ETSAに関する規定とESTA VISIT USAでの申請料金とご利用規約条項をご確認のうえ同意したものとみなします。